بیماری کرون
بیماری کرون، یک بیماری التهابی دستگاه گوارش است که ممکن است افراد در سنین کودکی و بزرگسالی به آن مبتلا شوند. علائم شایع بیماری شامل زخم (آفت) دهان، اسهال، درد شکم، کاهش وزن و تب است. همچنین بیمار ممکن است به علائم خارج رودهای از قبیل راشهای پوستی، درد مفاصل، التهاب چشم، و با شیوع کمتر اختلالات کبدی مبتلا شود. اگر چه بیماری کرون یک بیماری مزمن است، درمانهای دارویی و جراحی به کنترل بیماری کمک میکند تا بیمار برای مدت طولانی بدون علائم زندگی کند.
علل
علت بیماری کرون ناشناخته است. اطلاعات موجود درباره این بیماری نشان دهنده آن است که بیماری در بین اقوام و گروه های خاص بیشتر از گروه های دیگر دیده می شود و این دلالت بر آن دارد که فاکتورهای ژنتیک در بروز بیماری میتواند نقش داشته باشد. باور بر این است که در افرادی که از نظر ژنتیکی، حساس هستند سیستم ایمنی بدن توسط یک محرک تحریک شده و باعث التهاب در دستگاه گوارش می شود. همچنین باکتری و غذای موجود در دستگاه گوارش نیز در بروز بیماری نقش دارند. این آسیب عامل اصلی بروز علائم بیماری است.
دوره بیماری کرون
مشخصه بیماری، شعله ور شدنها (وخیم شدن بیماری )و بهبودهای عود کننده (بهتر شدن بیماری) است. حدود 20-10 درصد بیماران بعد از اولین شعله ور شدن وارد مرحله بهبودی می شوند. این خصوصیات در سایر بیماران، طیف گسترده ای از پر یودهای عود کننده با علائم خفیفی مثل اسهال و دردهای شکمی خفیف تا پریودهایی با شیوع کمتر و علائم شدید و ناتوان کننده از قبیل درد شکم و انسداد روده را شامل می شود. درمان باعث خاموشی بیماری و سپس طولانی شدن دوره خاموشی بیماری میشود. در بیشتر موارد بیماری کرون، ترمینال ایلئوم (یک ناحیه از روده کوچک) و کولون را در گیر کرده و باعث ایلئیت و کولیت می شود.
التهاب در این ناحیه می تواند باعث ایجاد فیستول، سوراخ شدن دیواره روده یا تنگ شدن دستگاه گوارش و انسداد شود. بیماری کرون همچنین می تواند باعث بوجود آمدن فیسور، زخم، آبسه و فیستول در ناحیه اطراف مقعد شود.
درمان
درمانهای دارویی مختلفی در درمان بیماری کرون مورد استفاده قرار میگیرد. انتخاب دارو به ناحیه درگیر در دستگاه گوارش و علائم موجود بستگی دارد.
داروهایی که عموماً استفاده می شوند به شرح زیر می باشد:
سولفاسالازین
سولفاسالازین یکی از اولین داروهایی است که در درمان بیماری کرون محدود به کولون استفاده شده و کماکان نیز مصرف می شود. سولفاسالازین در چند روز اول مصرف، باعث کاهش علائم شده ولی اثر کامل درمانی حدوداً به چهار هفته مصرف نیاز دارد. عوارض جانبی مانند واکنش های آلرژیک که در اقلیت بیماران رخ می دهد و همچنین سردرد که مصرف دارو را مسئله ساز کرده است.
5- آمینوسالیسیلات
داروهای 5- آمینوسالیسیلات (مانند آساکول و پنتاسا) همانند داروی سولفاسالازین می باشند اما کمتر باعث سردرد و واکنشهای آلرژیک می شوند.
در مقایسه با سولفاسالازین این داروها بادوز بالاتر می توانند مصرف شوند. بعلاوه داروها طوری فرموله شده اند که با آساکول در ترمینال ایلئوم و با پنتاسا در روده کوچک آزاد شوند. این امر باعث می شود که دارو ناحیه درگیر را هدف قرار دهد. نکته منفی در مورد دارو قیمت بالای آن است.
آنتی بیوتیک ها
مترونیدازول و سیپروفلوکساسین داروهایی هستند که اغلب تجویز می شوند.
گلوکوکورتیکوئیدها
استروئیدها مانند پردنیزون و بودسونید در بیماری متوسط فعال تا شدید کرون می تواند باعث بهبودی شود. بهر حال داروهای استروئیدی دوره بهبودی را طولانی نمی کنند و بدنبال مصرف طولانی، عوارض جانبی جدی بدنبال خواهند داشت.
داورهای تعدیل کننده سیستم ایمنی: داروهایی هستند که باعث کاهش التهاب بیماری می شوند. آزاتیوپرین. 6- مرکاپتوپورین و متوترکسات داروهایی هستند که بطور شایع استفاده می شوند، اگر چه داروهای بسیاری نیز در حال مطالعه هستند و گاهی اوقات مصرف می شوند. این داروها در بیمارانی که به خط اول درمان با داروهایی مانند آنتی بیوتیکها، سولفاسالازین و 5- آمینوسالیسیلات ها پاسخ نداده اند و یا بویژه افرادی که برای کنترل علائم نیازمند به مصرف استروئیدها هستند مصرف می شود. داروهای تعدیل کننده سیستم ایمنی مدت زمانی طولانی (6-3 ماه) طول می کشد تا حداکثر کارآمدی دارو بدست آید و اغلب برای مدت زمانی طولانی تجویز می شود. شایعترین عوارض جانبی این داروها شامل کاهش گلبولهای سفید خون، هپاتیت، پانکراتیت می باشد. در نتیجه انجام منظم آزمایش خون جهت کنترل این عوارض ضروریست.
داروی دیگری که گاهی اوقات مصرف می شود داروی سیکلوسپورین است که ساپرس کننده قوی سیستم ایمنی می باشد. این دارو ممکن است برای بیماران دچار فیستول های مقاوم به درمان استفاده شود.
Infliximab (اینفلیکیسماب)
دارویی است که در درمان بیماریهای التهابی مانند آرتریت روماتوئید استفاده می شود و بعد ها به این موضوع پی برده شد که برای بیماران مبتلا بیماری التهابی روده مانند بیماری کرون نیز موثر می باشد. این دارو حاوی نوعی آنتی بادی است که TNF را که عقیده بر این است که باعث پیشرفت التهاب در روده می شود را خنثی می کند.
این دارو معمولاً در بیمارانی که به خط اول درمان با آنتی بیوتیکها و داروهای 5-ASA پاسخ نمی دهند استفاده می شود. این دارو بخصوص در بیماران مبتلا به بیماری کرون همراه با فیستول و افراد با بیماری متوسط تا شدید مقاوم بدون فیستول موثر می باشد.
عوارض جانبی
پاسخهای بیولوژیک بدن را از طریق تغییر توانایی سیستم ایمنی بدن تغییر میدهد. از اینرو در بیماران مبتلا به عفونت شدید نباید استفاده شود.
غربالگری دقیق برای بیماری سل قبل از شروع درمان لازم است بدلیل اینکه خطر عفونت فعال بیماری سل افزایش می یابد. در صورت سابقه ابتلا به بیماری سل، درمان دارویی جهت پیشگیری از فعال شدن مجدد بیماری توصیه می شود. بدلیل افزایش خطر لنفوم، این داروها در بیماران مبتلا به لنفوم یا بیمارانی که در گذشته تحت درمان لنفوم قرار گرفته اند توصیه نمی شود. تحقیقات بیشتری در این زمینه باید انجام شود.
توصیه های تغذیه ای
تا کنون رژیم غذایی خاصی که باعث بهبودی بیماری کرون شود شناخته نشده است. با وجود مطالعات علمی اندک، اکثر این رژیمهای غذایی پیشنهاد می شوند. ممکن است مصرف بعضی از مواد غذایی خصوصاً در زمان شعله ور شدن بیماری، باعث وخیم شدن علائم بیمار شوند که منطقی است مصرف اینگونه مواد غذایی محدود شوند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (مانند بروفن و ناپروسین) بدلیل اینکه بیماری را وخیم تر می کنند نباید مصرف شوند.
جراحی
90-85 درصد بیماران در سال اول بعد از جراحی بدون علائم هستند و تا حدود 20 درصد بیماران تا 15سال بعد از جراحی بدون علائم هستند. اگر بیماری کرون محدود به کولون بوده و کولون بیمار برداشته شود، فقط 10 درصد از بیماران عود بیماری را در عرض 10 سال تجربه خواهند کرد
درمان بیماری راجعه
اگر بیماری کرون بعد از بهبودی یا جراحی مجدداً شعله ور یا فعال شد، درمان دارویی همانند درمان دارویی اولیه بیماری کرون می باشد. در بعضی از موارد، داروهای دیگری برای درمان عود بیماری استفاده می شود.
عوارض
اختلالات روده ای بیماری کرون و التهاب مداوم می تواند باعث اختلالات ثانویه سلامتی شود. خوشبختانه بسیاری از این اختلالات قابل پیش بینی و پیشگیری می باشند. در صورت بروز، اغلب این اختلالات با موفقیت درمان می شوند.
التهاب معده و قسمت فوقانی روده
بیماری کرون محدود به قسمت فوقانی دستگاه گوارش ممکن است به داروهایی که در درمان پپتیک اولسر استفاده می شوند پاسخ دهد. داروهای استروئیدی خوراکی و سرکوب کننده سیستم ایمنی ممکن است در موارد شدید بیماری، جهت کنترل التهاب استفاده شوند.
ایلئیت
ایلئیت فعال در وهله اول با داروهای 5- آمینوسالیسیلات درمان می شود. آنتی بیوتیک ها، استروئیدها و داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ممکن است در بیماران با علائم متوسط تا شدید مورد استفاده قرار گیرند. داروهای ضد اسهال نیز در درمان اسهال مورد استفاده قرار می گیرند. ایلئیت شدید نیاز به مراقبت نزدیک، استراحت روده ای (دوری از غذای جامد) تغذیه روده ای (تغذیه از طریق لوله بینی- معده ای) یا تغذیه از راه غیر خواراکی (تعذیه وریدی) و جراحی دارد.
ایلئوکولیت و کولیت
بیماری کرون که ایلئوم و کولون یا کولون را به تنهایی درگیر می کند در خط اول با داروی سولفاسالازین یا 5-ASA درمان می شود. در بعضی از بیماران، داروهای آنتی بیوتیک و استروئیدی نیز در درمان استفاده می شوند. بیمارمبتلا به ایلئوکولیت و کولیت شدید ممکن است نیاز به بستری در بیمارستان، استراحت روده ای، تغذیه روده ای یا غیر خوراکی و درمان طولانی مدت با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی داشته باشد. داروهای 5-ASA معمولاً به عنوان داروی نگهدارنده خاموشی (بهبودی) در ایلئوکولیت و کولیت استفاده می شوند.
سوء تغذیه
التهاب در دستگاه گوارش منجر به سوء تغذیه در بیماران مبتلا به بیماری کرون می شود. این التهاب باعث جلوگیری از جذب مواد مغذی و انرژی از مواد غذایی و مایعات مصرف شده می شود. سوء تغذیه نتایجی مانند تاخیر در رشد و بلوغ در کودکان، استئوپروز (پوکی استخوان) کاهش تحمل در جراحی و اختلالات روانی- اجتماعی را بدنبال دارد. سوء تغذیه غالباً با ارزیابی های منظم وضعیت تغذیه، قابل پیشگیری خواهد بود. بطور تیپیک یک پزشک یا متخصص تغذیه با مروری بر تغذیه بیمار، انجام معاینات بالینی و تستهای آزمایشگاهی به این کمبود پی خواهد برد. در اغلب بیماران مصرف مکملهای غذایی می تواند سوء تغذیه را جبران کند.
عوارض استخوانی
بیشتر از 30% از بیماران به کرون به بیماری استئوپروز مبتلا خواهند شد که این امر به شکستگی های استخوانی منجر خواهد شد. بخصوص بیمارانی که برای مدت طولانی استروئید مصرف می کنند و خانمهای یائسه در معرض این عارضه هستند. سنجش منظم دانسیته استخوانی می تواند وقوع استئوپروز را در مراحل اولیه آن در این بیماران مشخص کند.
عوارض کبدی و کیسه صفرا
بیماری کرون میتواند به التهاب کبد منجر شود که این عارضه با داروهایی که برای درمان روده ای بیماری کرون بکار می روند قابل درمان خواهد بود. بیماری کرون بندرت در مجرای صفراوی التهاب ایجاد میکند.
سرطان کولورکتال
در تمام بیماران مبتلا به بیماری کرون خطر گسترش سرطان کولورکتال در محل التهاب فعال افزایش می یابد. بهر حال سرطان اتفاق نمی افتد مگر اینکه بیمار برای مدت طولانی به بیماری کرون مبتلا بوده باشد. اکثر متخصصین جهت غربالگری برای تشخیص تغییرات پیش سرطانی و سرطانی در کولون، انجام کولونوسکوپی های منظم را توصیه میکنند.
تغییرات پوستی
ضایعات التهابی متعددی در پوست بیماران مبتلا به کرون از قبیل اریتم نودوزم و پیودرما پیگما نتوزوم می تواند دیده شود. غالباً این ضایعات با درمان علائم شکایات روده ای این ضایعات نیز بهبود درمان خواهند یافت، اما ممکن است یک دوره استروئید خوراکی نیز مورد نیاز باشد.
التهاب چشمی
التهاب چشمی (یووئیت یا اسکلریت) در بیش از 5% بیماران کرون دیده می شود. علائم یووئیت شامل مشاهده اجسام شناور، درد چشمی، تاری دید، فتوفوبی و سردرد میباشد.
یک یا هر دو چشم ممکن است درگیر شود. این اختلالات به درمان دارویی کرون پاسخ می دهند، اما استفاده از داروهای موضعی (قطره های چشمی) نیز ممکن است ضروری باشد.
زخمهای دهانی
زخم دهانی که بعنوان آفت دهانی شناخته می شود، اغلب در زمان شعله ور شدن بیماری کرون دیده می شود. آنها معمولاً بین لثه ها و لب پائینی یا در طرفین یا زیر زبان دیده می شوند. اغلب دردناک هستند، ولی اغلب به داروهایی که در درمان بیماری روده ای استفاده می شوند پاسخ می دهند. مصرف داروهای موضعی بر روی زخم (مانند هیدروکورتیزون یا سوکرالفات) ممکن است در درمان کمک کننده باشد.
عوارض اطراف مقعدی
عوارض عمده شامل فیسور، زخم، فیستول، آبسه و استنوز (تنگی) می باشد. این عوارض ممکن است به تنهایی یا با هم اتفاق بیفتد. علائم می تواند از درد در مقعد و ترشح چرکی تا خونریزی و یبوست متغییر می باشد.
حدود 45-35 درصد بیماران مبتلا به بیماری کرون در طول مدت زندگی خود عوارض اطراف مقعدی را تجربه خواهند کرد. بعضی از آنها بدون درمان بهبود خواهند یافت، اما مابقی احتیاج به درمان دارویی با آنتی بیوتیکها، شیاف استروئیدی، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی یا جراحی دارند. نشستن در آب ولرم و تمیز کردن ناحیه مقعد، بهبودی را تسریع خواهد کرد