کولیت زخمی
علائم اصلی در کولیت زخمی شامل دل درد و اسهال (با خون یا بدون خون)است .
کو لیت زخمی (کولیت اولسروز ) یک بیماری مزمن است که در آن مخاط پوشاننده روده بزرگ (کولون) دچار التهاب و گاهی زخم می شود.
این بیماری یکی از دو اختلال اصلی است که تحت عنوان بیماریهای التهابی " رود ه ها " نامگذاری شده اند. بیماری دیگر " کرون " نام دارد. در کولیت زخمی سیستم دفاعی بدن به طور نامتنا سب به مخاط کولون تهاجم کرده وباعث التهاب، زخم، خونریزی واسهال می شود .این التهاب همیشه راست روده وقسمت انتهایی روده بزرگ را درگیر می کند ولی گاهی ممکن است تمام طول روده بزرگ گرفتار باشد. در کودکان ممکن است راست روده در مراحل اولیه بیماری گرفتار نباشد .
این بیماری به طور یکدست از قسمت انتهایی روده بزرگ شروع شده وممکن است به سمت قسمتهای بالایی گسترش یابد .التهاب سراسری بوده و معمولا فقط مخاط روده گرفتار است .گاهی به قسمت انتهایی روده کوچک در محل اتصال روده بزرگ گسترش می یابد .این بیماری به دلائل نا معلوم در کشورهای صنعتی ومناطق شمالی شایع تر است.شایع ترین سن گرفتاری در بیماری کولیت زخمی 15تا30سالگی است .بیماری مزمن بوده ودرمان قطعی برای ریشه کنی آن وجود ندارد ولی معمولا به خوبی با درمان دراز مدت وپایش دائمی قابل کنترل است.
ایجاد کولیت زخمی تحت تاثیر استعداد ارثی برای ابتلا به بیماری وفاکتورهای محیطی برای تحریک شروع بیماری است تمایل به بروز آن به صورت خانوادگی (فامیلیال)بوده ودر 15 تا 25 درصد بستگان درجه یک فرد مبتلا نیز بیماری تظاهر می کند که نشان دهنده نقش استعداد ارثی وزمینه ژنتیک در ایجاد آن است.فاکتور های محیطی متعددی مانند عفونت های دستگاه گوارش به عنوان محرک بروز بیماری در فردی که استعداد ارثی برای ابتلا به آن را دارد مطرح شده اند ولی نقش هیچ فاکتور واحدی به طور قطعی ثابت نشده است .روش درمانی کولیت زخمی بستگی به قسمت های درگیر روده بزرگ وهمچنین شدت علائم بیماری و دوره آن دارد .
پزشکان از اصطلاحات خاصی برای توصیف منطقه درگیر التهاب استفاده می کنند، وقتی بیماری محدود به راست روده است به آن "پروکتیت زخمی" می گویند. اگر بیمار ی از راست روده فراتر رفته و قسمت نزولی روده بزرگ را فرا گرفته باشد به آن "کولیت دیستال" می گویند. " کولیت وسیع " (کولیت اکستنسیو) برای توضیح بیماری وقتی قسمت کولون عرضی نیز گرفتار شده است بکار میرود. اگر تمام روده بزرگ گرفتار شده وبیماری تا قسمت صعودی روده بزرگ گسترش یافته باشد از اصطلاح پان کولیت (کولیت سراسری )استفاده می شود .
معمولا هر چه بیماری وسعت بیشتری داشته باشد شدت بیماری و ظاهر بیمار و خیم تر است .بیماری ممکن است محدود به راست روده بماند ولی در 15درصد بیمارانی که گرفتاری قسمتهای انتهایی روده بزرگ دارند بیماری در طی 5سال به قسمتهای بالاتر توسعه می یابد، به جز محل گرفتاری تعیین شدت بیماری نیز اهمیت دارد .
شدت کولیت زخمی بر اساس علائم آن به اشکال خفیف، متوسط وشدید تقسیم می شود . به دوره هایی از زمان که بیماری فعال وعلامت دار است "فاز شعله ور شدن" (Flaming) وبه دوره هایی که بیماری غیر فعال وبی علامت است "فاز خاموشی" (remission) می گویند .در کولیت زخمی خفیف علائم بیماری شامل دفع موکوس و بلغم، دفع خون متناوب از معقد واسهال خفیف است .دردهای شکمی به صورت کرامپ های خفیف وحرکات روده ای دردناک است .گاهی بجای اسهال بیمار یبوست دارد .
علائم در کولیت زخمی متوسط دفع خون به طور مکرر، مدفوع خونی بیش از ده بار در روز، کم خونی ودردهای متوسط شکمی است.در فرم شدید بیماری دردهای کرامپی شکم شدید بوده و دفع اسهال خونی بیش از ده بار در روز همراه با تب، کم خونی، خونریزی از معقد وگاهی کاهش آلبومین خون است. علائم اصلی در کولیت زخمی شامل دل درد، اسهال( با خون یا بدون خون )است .در این بیماران ممکن است التهاب در بافتهای دیگر بجز دستگاه گوارش نیز رخ داده منجر به علائم خارج گوارش شوند.ضایعات پوستی، التهاب مفاصل، التهاب قسمتهای مختلف چشم والتهاب کبد از این موارد است .معمولا علایم خارج دستگاه گوارش در فاز شعله وری تظاهر می کنند.
تورم، التهاب مزمن وفیبروز مجاری صفراوی که منجر به یک اختلال همراه به نام " کلانژیت اسکلروزان " می شود ممکن است در فاز خاموشی کولیت زخمی ایجاد شود. گاهی تورم مهره های ستون فقرات ومفاصل استخوان های محوری منجر به اختلالی به نام "اسپوندیلیت انکیلوزان" می شود که در دراز مدت با سفتی مفاصل همراه می شود.
کم خونی، تب، التهاب کبدی (هپاتیت اتوایمیون )، لخته شدن خون در عروق (ترومبوز) نیز از عوارض خارج گوارش این بیماری است.هر بیماری که با دل درد واسهال مزمن که بیشتر از 4هفته طول بکشد مراجعه نماید باید از نظر کولیت زخمی بررسی شود .برای تشخیص این بیماری معاینه کامل فیزیکی، ارزیابی سایر ارگانها، آزمایش کامل مدفوع وبررسی های خون انجام شده و کولونوسکوپی ونمونه برداری انجام می شود .
کولونوسکوپی دیدن داخل راست روده و روده بزرگ با یک دستگاه مخصوص دوربین دار است .برای اثبات بیماری باید عفونتهای روده بزرگ خصوصا آمیبیازیس و شیگلارد مورد بررسی قرار بگیرد .
درمان این بیماری به محل و وسعت بیماری، شدت علائم و درجه التهاب بستگی دارد. هدف از درمان این بیماری ایجاد و حفظ یک فاز خاموشی است و کنترل دراز مدت بیماری معمولا به درمان دراز مدت نیاز دارد .این بیماری درمان نشده ولی معمولا به خوبی کنترل می شود.
درپروکتیت که فقط گرفتاری راست روده وجود دارد از شیاف یا انما (تنقیه) استفاده شده ولی در کولیت دیستال که قسمت نزولی نیز گرفتار است داروهای ضد التهابی به صورت موضعی و از طریق انما داده می شود.
چون شیاف کف(Foam) به تمام قسمت های راست روده می رسد و انما (تنقیه)به تمام کولون نزولی می رسد. بعضی از این بیماران به درمان خوراکی نیاز دارند. در بیمارانی که التهاب از قسمت نزولی فرا تر رفته است تنقیه تاثیر ندارد و درمان خوراکی لازم است. در بیمارانی که علائم، متوسط یا شدید است به طور موقت کورتون (داروهای کورتیکوستروئید) داده می شود و بعد از کاهش تدریجی آن از ترکیبات هزالامین برای حفظ و نگهداری فاز خاموشی استفاده می شود .داروهایی که برای کنترل کولیت زخمی به کار میروند اغلب حاوی مزالامین وبه ندرت داروهای کورتون هستند. تمامی داروهای مصرفی ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند و بیمار باید به طور منظم توسط پزشک معالج مانیتور وپایش شود وبروز هر عارضه ای به پزشک رسانده شود.
تجویز داروهای دسته مزالامین مانند آساکول یا سولفا سالازین به عنوان درمان نگهدارنده وبرای تمام عمر باید ادامه داده شود.
این داروها ممکن است با عوارض سر درد، بثورات پوستی،خارش،تورم لوزالمعده، هپاتیت، کاهش تعداد سلولهای خونی (سلولهای سفید یا پلاکت)،کم خونی،ریزش مو،ضعف و خستگی،لیز گلبولهای قرمز وواکنش های حساسیتی باشد.
داروهای استروئیدی (کورتون) نیز ممکن است باعث افزایش اشتها، چاقی،جوش های آکنه، تغییرات خلق،اشکال در خوابیدن، افسردگی، احتباس آب، افزایش فشار خون، افزایش قند خون، تجمع چربی در شانه ها و صورت (ظاهر کوشینگ)، پوکی استخوان ها، رشد مو در صورت، آب مروارید،زخم معده، نکروز مفصل ران، ضعف عضلات و عفونت ها شوند.
تمامی عوارض باید با یک برنامه مدون توسط پزشک معالج پایش ومانیتور شود . بیمار نیز بروز هر عارضه ای را باید به پزشک خود اطلاع دهد.
کورتون برای تحریک ایجاد فاز خاموشی وبهبود فاز فعال بیماری ومزالامین ها برای حفظ فاز خاموشی مصرف می شود.
گاهی بیماری به داروهای رایج جواب نمی دهد وبرای حفظ فاز خاموشی نیاز به مصرف کورتون دارد و به محض کم کردن این داروها بیماری شعله ور می شود. به این حالت کولیت زخمی مقاوم می گو یند ودرمان آن نیاز به تجویز داروهایی که سیستم دفاعی بدن را تنظیم وخصوصا تضعیف می کنند،دارد.
اگر بیماری به درمانهای مختلف مقاوم باشد ویا با درمان دارویی عارضه ای جدی ایجاد شود ممکن است نیاز به برداشتن روده بزرگ که "کولکتومی" نام دارد وجود داشته باشد.این جراحی تنها راه درمان کولیت زخمی است.
مصرف داروهای آزاتیوپورین، مرکاپتوپورین یا سیکلوسپورین در فرمهای مقاوم در70درصد موارد باعث ایجاد وحفظ فاز خاموشی می شوند.
به علت احتمال بروز عوارض دارویی پایش مدون سلولهای خونی، آنزیم های کبدی و پانکراسی و بروز عفونت ها ضروری است.
*کم خونی، تب، التهاب کبدی ولخته شدن خون در عروق از عوارض این بیماری است.این بیماری درمان نمی یابد ولی معمولا به خوبی کنترل می شود.*
بعضی از مواردی که در کنترل این بیماری استفاده شده ولی تا ثیر آنها به طور کامل ثابت نشده است شامل روغن ماهی، نیکوتین،آنتی بیوتیک ها و پروبیوتیک ها (باکتری های غیر بیماری زای مستقر در روده طبیعی )هستند.
شایع ترین دلیل جراحی در این بیماران عدم پاسخ یا پاسخ ضعیف بیماری به درمان طبی است. بروز عوارض جدی دارویی، ایجاد تغییرات پیش بد خیمی یا بد خیمی در روده بزرگ، وابستگی به استروئید ها برای کنترل علائم نیز از علل دیگر نیاز به عمل جراحی هستند.در حدود 30درصد بیماران در نهایت نیاز به عمل جراحی وجود دارد که زمان آن به طور متوسط 15تا20سال بعد از شروع بیماری است.
در اشکال پیشرفته بیماری ممکن است کاهش وزن وسو تغذیه ایجاد شود.یک رژیم غذایی متعادل وتنظیم شده می تواند باعث بقای سلامت عمومی و حفظ وزن در حد طبیعی شود. هیچ رژیم خاصی که باعث کولیت زخمی شده یا باعث طولانی کردن فاز خاموشی بیماری شود شناخته نشده است.
بیمار باید فقط از غذاهایی که باعث تشدید علائم بیماری می شوند پرهیز کند. بیمارانی که به هر دلیل غذای خود را محدود کرده اند باید ویتامینهای مختلف تکمیلی دریافت کنند و دریافت روزانه مولتی ویتامین منطقی است. بیمارانی که داروی سولفا سالازین می خورند باید اسید فولیک تکمیلی به طور روزانه دریافت کنند.از داروهای ضد درد مانند بروفن، مفنامیک اسید، ناپروکسن باید خودداری شودچون گاهی باعث تشدید علایم ویا شعله ور شدن بیماری در فاز خاموش می شوند. مصرف استامینوفن اشکالی ندارد.اگر بدنبال خوردن لبنیات که حاوی قند لاکتوزهستند علائم دارد، اسهال ودفع گاز ایجاد شود، عدم تحمل لاکتوز رخ داده است و نیاز به محدودیت مصرف لبنیات وجود دارد اگر مصرف لبنیات محدود شود برای جلوگیری از بروز پوکی استخوان باید کلسیم تکمیلی به طور روزانه مصرف شود .اگر بیماری در فاز حاد بوده و اسهال ودردهای کرامپی وجود دارد محدود کردن مقدار مصرف میوجات وسبزیجات خام، کافئین (قهوه)، نوشابه های گاز دار، شیرینی های رژیمی، محصولات صنعتی حاوی قند سوربیتول باعث بهبود علائم می شود .
مصرف روزانه بعضی از فیبر های غذایی به دلائل نامعلومی باعث طولانی شدن فاز خاموش بیماری می شود.
گاهی در بیمارانی که قادر به خوردن نیستند تغذیه از راه لوله بینی –معدی وندرتا از راه وریدی ضرورت دارد .استرس های روحی با تشدید علائم وشعله ور شدن بیماری ارتباط دارد ولی با ایجاد بیماری ارتباط و علتی ندارد. رفتار درمانی باعث بهبود استرس و کاهش شدت بیماری و افزایش مدت فاز خاموش بیماری می شود. مراقبت از عوارضی که در کولیت های طول کشیده ممکن است ایجاد شود ضروری است.ایجاد تنگی در روده بزرگ یا راست روده در تعداد کمی از بیماران رخ می دهد اگر کولیت به حدی شدید باشد که با تخریب دیواره یک شریان یا ورید همراه باشد باعث خونریزی شدید ونیاز به تزریق خون یا جراحی می شود . گاهی در مواردشدید، التهاب به تمام جداره روده توسعه یافته واتساع شدید همراه با نازک شدن جدار روده و شکنندگی آن رخ داده و می تواند منجر به پارگی دیواره و سوراخ شدن روده شود .در این موارد بیمار کاملا بد حال است و اگر با درمانهای طبی بهبود نیافت باید جراحی شود .در بیماران مبتلا به کولیت زخمی خطر ابتلا به سرطان زیادتر از بقیه مردم است و این خطر به مدت بیماری، وسعت وطول روده درگیر بستگی دارد .بالاترین خطر در گرفتاریهای تمام طول روده بزرگ (پان کولیت )است.
افزایش خطر بروز سرطان در این بیماران 8تا10سال بعد از شروع علائم بیماری پیش بینی می شود و پایش آن با برنامه منظم کولونوسکوپی به طور سالانه و بعد از ده سال از بروز بیماری تو صیه شده است .در بیماران مبتلا به گرفتاری قسمت نزولی روده بزرگ نیز خطر سرطان بالاتر بوده واین افزایش خطر 15تا20سال بعد از شروع بیماری رخ می دهد .در این بیماران برنامه کولونوسکوپی ونمونه برداری از روده بزرگ 15سال بعد از بروز بیماری شروع شده وبه فواصل 1-3سال انجام می شود .درگیری محدود به راست روده (پروکتیت)باعث افزایش خطر سرطان روده بزرگ نمی شود.
پیگیری و مراقبت از بروز سرطان با انجام کولونوسکوپی با فواصل زمانی مشخص می تواند با کشف تغییرات پیش بد خیمی یا مراحل اولیه بد خیمی نقش مهمی در نجات جان بیماران داشته باشد.
در صورت کشف تغییرات پیش بد خیمی باید عمل جراحی برداشتن روده بزرگ انجام شود . کولیت زخمی بر روی بارداری و باروری تاثیری ندارد. در مردان بعد از عمل جراحی ممکن است نا توانی جنسی ایجاد شود .بدنبال خوردن داروی سولفا سالازین ممکن است کاهش برگشت پذیر در تعداد اسپرم ایجاد شود.در زنان عمل جراحی ممکن است باعث نا زایی و اختلالات قاعدگی شود. بارداری بهتر است در طی دوره خاموش بیماری باشد و در طی بارداری باید از انجام کولونوسکوپی وعکس برداری با ماده حاجب خودداری شود ولی دیدن روده بزرگ (سیگموئیدوسکوپی) اشکال ندارد .
مصرف سولفاسالازین در طی بارداری و شیر دهی اشکال ندارد.از مصرف کورتون در سه ماهه اول بارداری باید اجتناب شده ولی مصرف آن در بقیه طول بارداری با پایش دقیق عوارض اشکال ندارد. مصرف داروهای فوق در حین شیردهی اشکال ندارد ولی بهتر است چند ساعت بعد از دریافت دارو شیر داده شود.
*گاهی کاهش رشد وزن وقد وگاهی تب بدون منشا شناخته شده، نخستین علائم تظاهر کولیت زخمی در کودکان هستند.
افزایش خطر بروز سرطان در این بیماران 8تا10سال بعد از شروع علائم بیماری پیش بینی می شود.
مصرف کورتون در کودکان در حال رشد نباید به مدت طولانی ادامه داده شود وبه علت خطر بروز کوتاهی قد جراحی در کولیت های زخمی وابسته به کورتون قابل انجام است .
گاهی کاهش رشد وزن وندرتا رشد قد وگاهی تب بدون منشا شناخته شده اولین علائم تظاهر کولیت زخمی در کودکان هستند که معمولا با درمان طبی جبران می شوند .
در صورت ادامه کاهش رشد به رغم درمان طبی مناسب یا به علت وابستگی به استروئیدها باید جراحی مد نظر باشد.رژیم غذایی مناسب برای ثبات تعادل متابلیک بدن و رشد کودک وجبران نیازهای متابلیک ناشی از بیماری باید طراحی شود .مانیتورینگ رشد وزنی وقدی در کودکان مبتلا از اهمیت خاصی برخوردار است.نویسنده : دکتر حمید رضا طلایی- فوق تخصص گوارش و کبد کودکان ویراستار ادبی: منیژه شفیعیان